Имплантология: прошлое, настоящее, будущее

Введение

В клинической стоматологии давно мечтали заменить утраченные зубы интраоральными устройствами, закрепленными в костной ткани челюсти. Уже в доисторические времена можно найти упоминания о том, как древние этруски заменяли отдельные утраченные зубы, фиксируя в альвеолах знатных граждан извлеченные зубы рабов.

В первой половине XX века для улучшения фиксации полных съемных протезов применялись каркасы из нержавеющей стали, устанавливаемые субпериостально на беззубые альвеолярные гребни. Однако такие конструкции, как правило, плохо обслуживались и часто инфицировались, в результате чего спустя 5 лет более 80% из них терялись из-за инфекции, оставляя в челюстях значительные костные дефекты. Эти устройства устанавливали челюстно-лицевые хирурги, которые, однако, не могли обеспечить необходимое последующее наблюдение за пациентами.

Совершенно иной тип заживления был обнаружен примерно в то же время в Гётеборге (Швеция) и в Берне (Швейцария). Обе группы исследователей использовали экспериментальные устройства, изготовленные из чистого титана. В Швеции P.-I. Brånemark внедрял титановые основания в длинные кости лабораторных животных и наблюдал за тесным контактом между костью и имплантатом. В то же время в Швейцарии команда под руководством A. Schroeder стремилась улучшить стабильность ортопедических винтов и пластин, используя устройства из титана с шероховатой поверхностью.

Кроме того, в середине XX века методом проб и ошибок в США группа хирургов продвигала внутрикостные имплантаты в виде стальных пластин. Эти имплантаты имели несколько лучшую выживаемость по сравнению с субпериостальными каркасами, но частота неудач через 5 лет все еще составляла 50–60%. Основной угрозой для здоровых тканей вокруг имплантатов оставалась инфекция, вызванная загрязнением со стороны полости рта. Имплантаты изготавливались исключительно из нержавеющей стали, в результате чего они заживали, инкапсулируясь соединительной тканью, образуя так называемую «гамачную» конфигурацию. Этот тип заживления получил название фиброоссальная интеграция, при котором устройства сохраняли подвижность, а их долговременная стабильность легко нарушалась инфекцией.

В этой связи интересно отметить, что титан обладает коррозионной стойкостью, превышающей таковую у золота в 10 000 раз, несмотря на то, что золото на протяжении долгого времени использовалось (и продолжает использоваться) в полости рта для изготовления протезов.

Физик S. Steinemann разработал концепцию материалов с различной биосовместимостью, основываясь на их устойчивости к коррозии. Он определил, что такие металлы, как платина, тантал, ниобий, цирконий и титан с его сплавами, обладают полной биосовместимостью и являются инертными по отношению к тканям благодаря крайне высокой коррозионной стойкости. В противоположность этой группе, другая группа металлов (кобальт, медь, никель и ванадий) показала низкую устойчивость к коррозии в условиях in vivo и, следовательно, была токсичной и непригодной для интеграции с тканями. Между этими двумя группами была выделена третья — материалы, совместимые и толерантные к тканям, которые заживали с образованием фиброзной капсулы. К этой группе относились железо, молибден, алюминий, золото, серебро и стальные сплавы.

Значительным изменением парадигмы стало то, что как шведская, так и швейцарская группы начали тщательно документировать большинство установленных имплантатов. Это положило начало накоплению доказательной базы, которая впоследствии легла в основу длительных лонгитюдных исследований по оценке выживаемости и результатов лечения с использованием остеоинтегрированных имплантатов.

В 1980-х и начале 1990-х годов исследователи прилагали значительные усилия, чтобы ускорить и усилить процесс интеграции тканей путём модификации как топографии, так и химического состава поверхности имплантатов. Однако внимание по-прежнему было сосредоточено исключительно на заживлении инородного тела в костной ткани. Лишь в начале 1990-х годов стало ясно, что тканевая интеграция касается не только костного компонента, но также включает соединительнотканный герметизм и эпителиальное прикрепление к поверхности имплантата, обеспечивающее долгосрочную стабильность конструкции.

Кроме того, в 1999 году на 3-й консенсус-конференции по пародонтологии Европейской Федерации Пародонтологии (ЕФП) вся рабочая сессия была посвящена дентальной имплантологии [1]. На этом мероприятии стало очевидно, что до тех пор основное внимание уделялось, преимущественно, костным структурам, однако фокус должен быть смещен на герметичность мягких тканей вокруг имплантата (надкостный волоконный компартмент и эпителиальное прикрепление), поскольку специалисты по пародонтологии начали проявлять активный интерес к биологии мягкотканного уплотнения вокруг имплантатов.

Одновременно критерии диагностики периимплантатных поражений, таких как периимплантатный мукозит и периимплантит, приобрели исключительное значение, поскольку стало ясно, что патология периимплантатных тканей в основном обусловлена биологическими осложнениями, а не окклюзионной нагрузкой.

Удивительно, что стоматологическое сообщество не отреагировало единодушно на выявленную причинно-следственную связь в контексте имплантатов. С учетом данных об экспериментальном мукозите, вопросы формирования биопленки и значение поддержания клинического здоровья после установки имплантатов приобрели первостепенное значение.

Именно в этот период клиницисты начали осознавать, что дентальные имплантаты предсказуемо подвергаются накоплению биопленки, поскольку они представляют собой твёрдые, неотшелушивающиеся поверхности в жидкой среде. Формирование биопленки было признано универсальной моделью для всех систем имплантатов. При отсутствии регулярного и полного удаления, биопленки вызывает предсказуемую иммунную реакцию организма в ответ на бактериальную нагрузку.

Бернская группа исследователей экстраполировала данные из революционного исследования экспериментального гингивита у человека [2], которое установило причинно-следственную связь между формированием биопленки и развитием воспалительной реакции, названной гингивитом. Те же защитные механизмы были очевидны и при клиническом экспериментальном мукозите, что предоставило научные основания для профилактической и терапевтической стратегии по поддержанию гомеостаза вокруг имплантатов.

К середине 1990-х годов стало ясно, что остеоинтеграция представляет собой предсказуемый и контролируемый процесс заживления, который может обеспечить стабильные долгосрочные клинические результаты при условии формирования полноценной мягкотканной манжеты вокруг имплантата. Было осознано, что все биологические защитные механизмы локализуются в слизистой вокруг импланта, и наличие хронического воспаления в ответ на бактериальную нагрузку может поставить под угрозу благоприятный прогноз имплантации в долгосрочной перспективе.

Болезни периимплантатной области были признаны реальной клинической проблемой, и были даны определения таким состояниям, как периимплантатный мукозит и периимплантит.

Пародонтологические исследователи всё больше интересовались биологией тканей вокруг имплантата и сосредотачивали свои исследования на in vivo изучении процессов заживления остеоинтегрированных имплантатов. Тем временем стало очевидным коммерческое освоение ранее экспериментальных конструкций, и промышленность начала финансировать клинические исследования, направленные на оценку долговечности имплантатов.

Внезапно ключевым специалистом стал не тот, кто устанавливал имплантаты, а тот, кто мог гарантировать пожизненное последующее наблюдение и организовать регулярный послеоперационный уход.

На сегодняшний день признано, что биологические осложнения в области имплантатов, такие как периимплантатный мукозит и периимплантит, являются частыми явлениями. Для предотвращения этих осложнений необходимо учитывать и контролировать ряд факторов риска:

Если профессиональное сообщество будет отдавать предпочтение установке имплантатов вместо сохранения зубов, мы рискуем утратить наш опыт и компетенции в устоявшихся концепциях лечения, таких как пародонтология, эндодонтия и профилактика. Несмотря на относительную предсказуемость установки имплантатов, биологические осложнения являются частыми и требуют раннего выявления и дополнительной терапии.

Все эти признанные факторы риска изменили современное восприятие дентальной имплантологии. Сегодня мы понимаем: «Имплантаты существуют не для замены зубов, а для замены уже утраченных зубов». Это, в свою очередь, означает, что имплантаты — благо, но только в тех случаях, когда они действительно необходимы и обоснованы показаниями. Лечение должно быть ориентировано на сохранение естественного зубного ряда. Никогда не следует удалять зуб лишь для того, чтобы освободить место под имплантат.

Исследования ясно показывают, что естественный зуб — даже при наличии патологий — после надлежащего лечения имеет значительно более высокий потенциал долговечности, чем имплантат. Следовательно, имплантаты должны устанавливаться только в необходимом минимуме, чтобы улучшить функциональность зубочелюстной системы.

Наиболее предсказуемыми показаниями к установке имплантатов считаются:

В заключение можно сказать, что дентальная имплантология способна обеспечить более простые и биологически совместимые реконструкции у большинства пациентов с сильно разрушенным зубным рядом, при условии, что клиницист обладает достаточной подготовкой в области планирования лечения и необходимыми навыками для проведения как хирургического, так и ортопедического этапа терапии. Кроме того, следует осознавать, что имплантаты требуют высокого уровня ухода, и, следовательно, должна быть организована система обязательного последующего наблюдения, если мы стремимся минимизировать риск осложнений.

Необходимо понимать, что жизнь имплантата начинается с момента его установки, в то время как естественные зубы могли выполнять жевательную функцию в течение 40–60 лет. Имплантология по-прежнему лишена клинических исследований, демонстрирующих долговечность лечения на протяжении десятилетий. Также документально подтверждено, что ортопедические конструкции на имплантатах имеют в три раза более высокий риск технических осложнений, по сравнению с традиционными мостовидными протезами.

Еще одной тревожной тенденцией является навязчивая реклама компьютерно-навигационной хирургии. Это способствовало тому, что всё большее число стоматологов — вне зависимости от уровня подготовки — соблазняются возможностью устанавливать имплантаты без должного постдипломного образования. Кроме того, многие специалисты не располагают возможностями для предоставления необходимого долгосрочного ухода за имплантатами в рамках своей практики.

Эта концепция противоречит некоторым современным тенденциям в клинической стоматологии. Среди них — давление со стороны индустрии, направленное на то, чтобы продавать и устанавливать как можно больше имплантатов, а не продвигать принципы консервативной стоматологии. Более того, краткосрочные клинические результаты могут в большей степени удовлетворять стоматолога и приносить ему более высокий доход.

Безусловно, никто не может заглянуть в хрустальный шар и точно предсказать, как будет развиваться то или иное направление стоматологии. Тем не менее, анализ текущих парадигм в имплантологии и связанной с ней коммерцией позволяет выдвинуть несколько предположений, которые могут идти не на пользу пациентам:

Остается надежда, что клиническая имплантология станет проще, предсказуемее и тесно связанной с профилактическими концепциями, направленными на снижение количества осложнений.

Несмотря на наблюдаемые сегодня тенденции в стоматологии, автор выражает оптимизм в отношении того, что имплантаты — в руках квалифицированных и хорошо обученных специалистов — могут существенно способствовать будущим реконструктивным решениям, при условии, что будет обеспечена четко организованная система поддерживающего ухода, гарантированная профессиональным сообществом.