Травматология зубов: ключевая диагностика и планирование лечения

Травмы зубов, как правило, являются непредсказуемыми событиями, которые, при неправильном лечении, могут повлечь за собой серьезные последствия для пациента. Цель данного обзора — описать современные концепции установления диагноза, характеризующего конкретные виды травм, и изложить рекомендуемые подходы к лечению на основе имеющихся данных.

Когда зубы и их опорные структуры подвергаются травматическому воздействию, результатом становится либо разъединяющее, либо сдавливающее повреждение, либо их комбинация (1) (рис. 1).

Сдавливающие повреждения вызывают более серьезные повреждения вследствие разрушения как клеток тканей, так и межклеточных структур. Примером такого повреждения является смещение зуба внутрь альвеолярной кости, наиболее тяжелой формой чего считается интрузивная люксация. При сдавливающей травме ткани и клетки сильно повреждаются и должны быть удалены (макрофагами и остеокластами), чтобы инициировать восстановление. Поэтому заживление при таких травмах происходит медленнее, чем при разъединяющих повреждениях.

Понимание различий между разъединяющими и сдавливающими повреждениями полезно для оценки степени и тяжести травмы, планирования лечения пациента и прогноза исхода (1).

Разъединяющие повреждения проявляются в виде смещения зубов, при котором происходит разрыв таких тканей, как периодонтальная связка (ПС). Это наблюдается, например, при полном вывихе зуба (авульсия) и экструзивных люксациях (смещении зуба наружу). Повреждение клеток в таких случаях минимально, что способствует быстрому заживлению при своевременном и адекватном лечении.

За прошедшие годы предпринимались многочисленные попытки классифицировать травмы зубов (2). В настоящее время используется система, основанная на Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в стоматологии и стоматологической практике (3), модифицированная Andreason (2).

Эта классификация применяется к повреждениям зубов и опорных структур и может использоваться как для временного, так и для постоянного прикуса (см. Таблицы 1 и 2).

Рис. 1. Основные типы травматических повреждений зубов:
(а) — разъединяющее повреждение, (b) — сдавливающее повреждение. (a) При смещении зуба вне пределов лунки, как это происходит при экструзивной люксации или авульсии, происходит разрыв волокон периодонтальной связки. (b) При вдавливании зуба в сторону стенки лунки, как при интрузивной и латеральной люксации, волокна ПС и окружающие клетки разрушаются, что приводит к значительным повреждениям.

Таблица 1. Травмы зубов

Травматические повреждения зубов — это внеплановые (и часто неотложные) случаи как для пострадавшего пациента, так и для стоматолога, которому необходимо справиться с ситуацией. Из-за часто ограниченного времени на осмотр и лечение пациентов с такими травмами, наличие спланированного и организованного подхода к проведению лечения способствует быстрому и эффективному оказанию помощи.

Кроме того, надлежащее лечение, основанное на точной диагностике, повышает вероятность успешного заживления (4, 5).

С целью помощи стоматологам в сборе необходимой информации были разработаны две клинические формы, позволяющие фиксировать клинические и данные из анамнеза, связанные с травмой (6) (см. Приложения 1 и 2).

Следующие этапы осмотра позволят получить необходимую информацию для установления точного диагноза и помогут стоматологу составить обоснованный план лечения (7):

Часто упускается из виду важный факт: при осмотре пациента с острой травмой участок повреждения, как во рту, так и снаружи, может быть загрязнен в результате удара и покрыт кровью и инородными частицами. Эти участки необходимо очистить с использованием мягкого моющего средства перед осмотром.

3. Тест на подвижность зубов
Необходимо определить наличие подвижности отдельных зубов (что характерно для люксаций) или группы зубов (что может указывать на перелом альвеолярного отростка). Степень подвижности должна фиксироваться следующим образом:
● 0 — отсутствие подвижности или изменений,
● 1 — горизонтальная подвижность до 1 мм,
● 2 — горизонтальная подвижность более 1 мм,
● 3 — аксиальная (вертикальная) подвижность.
Тип люксации можно соотнести со степенью подвижности (8).

1. Сбор информации о травме
Ниже приведены вопросы, которые помогут собрать важнейшие сведения о травматическом событии:
● Когда произошла травма?
Временной фактор особенно важен при авульсии (выбивании) и смещении зубов. Кроме того, задержка в получении лечения может указывать на возможное жестокое обращение с ребёнком, если пациент — несовершеннолетний.
● Где произошла травма?
Эта информация важна для юридических и страховых целей и должна быть зафиксирована в карте пациента.
● Как произошла травма?
Ответы на этот вопрос могут помочь оценить степень травмы. Например, удар в подбородок может привести к передаче силы на мыщелки нижней челюсти (височно-нижнечелюстной сустав).
● Терял ли пациент сознание?
В случае потери сознания требуется медицинская помощь, однако это не исключает необходимости срочного стоматологического вмешательства, например, реплантации (обратной имплантации) выбитого зуба.
● Были ли ранее травмы зубов?
Некоторые дети склонны к травматизму. Участие в спортивных играх также часто сопровождается травмами, видимыми на рентгенограммах. Эти данные могут повлиять на выбор метода лечения.
● Изменился ли прикус?
Изменения в окклюзии (смыкании зубов) после травмы могут свидетельствовать о люксации зубов, переломе альвеолярного отростка/челюсти или переломе мыщелка.
● Появилась ли повышенная чувствительность к перепадам температуры?
Это характерно для зубов с коронковыми переломами, при которых обнажается дентин.
● Соответствующий медицинский анамнез.
Необходимо выяснить наличие аллергий на лекарства или материалы, нарушений свертываемости крови и других состояний, которые могут повлиять на лечение.

2. Клинический осмотр
Рекомендуется зафиксировать все результаты клинического осмотра; для этого удобно использовать формы, приведенные в Приложениях 1 и 2.
Начинать следует с оценки повреждений мягких тканей, включая поиск инородных тел (в том числе фрагментов зубов) в ране. Почти во всех случаях проникающих ран губ встречаются застрявшие инородные тела (см. рис. 2).
Затем следует осмотреть зубы на наличие переломов или инфракций (трещин без смещения). Переломы легко выявить визуально, тогда как трещины лучше всего обнаруживаются при направлении света параллельно вестибулярной (губной) поверхности зуба — то есть при освещении его с мезиальной или дистальной стороны.
Если имеется перелом коронки, необходимо определить, обнажена ли пульпа, оценить размер обнажения и состояние пульпарного кровообращения (например, наличие гиперемии или цианоза).
Любое смещение зубов также должно быть зафиксировано — как латеральное (в сторону), так и аксиальное(внешнее — экструзия или внутреннее — интрузия).

4. Перкуссионный тест (постукивание)
Чувствительность при прикосновении или постукивании указывает на повреждение периодонтальной связки (ПС). Перкуссионный тест проводится для выявления таких нарушений, но его следует выполнять осторожно, так как у некоторых зубов наблюдается выраженная болезненность из-за состояния периодонтальной связки.
Начинать нужно легким нажатием пальцем, и только затем — ручкой стоматологического зеркала.
Помимо оценки болезненности, перкуссия может дать информацию о соотношении зуба с окружающей костью. Например, высокий металлический звук при постукивании указывает на латеральное или интрузивное смещение зуба.
При повторных осмотрах такой металлический звук может свидетельствовать об анкилозе зуба (сращении корня с костью).

5. Тест на чувствительность пульпы
Наиболее полезным способом оценки состояния нервно-сосудистого пучка пульпы травмированного зуба в настоящее время считается использование электроодонтодиагностики (ЭОД) (9).
Электрод следует размещать как можно ближе к режущему краю зуба. Однако стоит учитывать, что в развивающихся (незрелых) зубах показания ЭОД не всегда надежны.
Отсутствие реакции на электроодонтодиагностику не должно автоматически трактоваться как некроз пульпы, ни в формирующихся, ни в сформированных зубах.
Тем не менее, результат теста при первичном осмотре служит полезной точкой отсчёта для сравнения на последующих контрольных визитах.
Что касается временных зубов, то применение ЭОД может быть затруднено из-за ограниченного сотрудничества со стороны ребёнка.

Рис. 2. Проникающее ранение губы с инородным телом (фрагмент зуба).
(a) При переломе зуба его фрагменты могут проникать в мягкие ткани, такие как губы.
(b) При наличии раны в мягких тканях следует выполнить рентгенографию этой области, при этом снизив дозу экспозиции до ≈25% от нормы.
(c) Если обнаружено инородное тело (например, фрагмент зуба), его необходимо удалить как можно скорее, чтобы предотвратить его инкапсуляцию в фиброзной ткани.

Таблица 2. Повреждения мягких тканей и костных структур

6. Рентгенологическое обследование
Множественные рентгеновские снимки под разными углами обеспечивают наиболее достоверную информацию об изменениях в зубоальвеолярном комплексе после травмы (8, 9).
Рекомендуется использовать один окклюзионный снимок с крутым углом наклона, а также три прицельных снимка по биссектрисе угла для оценки степени повреждения.
Например, переломы корней часто пропускаются при обычном осмотре, так как одиночный снимок часто не выявляет диагональные переломы корней (см. рис. 3).
Ещё одной важной задачей рентгенографии является выявление инородных тел, застрявших в мягких тканях при проникающих ранениях. Пальпацией невозможно обнаружить все такие объекты, особенно, например, в области губ, поэтому при подозрении на их наличие необходимо выполнить рентгенографию мягких тканей (см. рис. 2).
В этом случае экспозицию следует уменьшить до 25–50% от стандартной дозы для твёрдых тканей, что позволяет обнаружить неорганические материалы (зубные фрагменты, стекло, гравий и подобное). Однако органические вещества, такие как дерево и ткань, на рентгене не визуализируются.

Рис. 3. Рентгенологическое исследование на предмет возможных переломов корня должно включать как минимум один окклюзионный снимок с крутым углом наклона в дополнение к стандартному снимку под углом 90°. Следующие изображения иллюстрируют важность такого подхода: (a) Удален зуб с диагональным переломом в средней трети корня. Линия перелома видна на губной поверхности корня (указана стрелкой). (b) Диагональный характер перелома также различим на латеральной поверхности корня (стрелка). (c) Рентгеновский снимок, сделанный под углом 90°, не показывает линию перелома. (d) Боковой вид корня демонстрирует линию перелома, поскольку рентгеновские лучи идут параллельно линии перелома. Однако такой угол невозможно достичь в клинической практике. (e) При изменении угла экспозиции (для имитации крутого окклюзионного угла) линия перелома становится отчетливо видна.

7. Последующее наблюдение
Ведение пациентов с травмами зубов включает обязательное последующее наблюдение, которое необходимо для:
● уточнения или подтверждения диагноза,
● оценки реакции на проведенное лечение,
● определения необходимости в дополнительной терапии или изменении плана лечения,
● оценки исхода лечения и возможных осложнений.
Для этого можно применять следующую рекомендованную схему наблюдения за пациентами с зубной травмой (5).

Рекомендованный график последующего наблюдения
● 1 неделя. Через 7–10 дней после реплантации выбитого (авульсированного) зуба необходимо снять шину, если она была установлена, и при наличии показаний начать эндодонтическое лечение.
● 3–4 недели. Через 3–4 недели можно снимать шину, наложенную на смещенные (люксированные) зубы. Также следует выполнить рентгенографицию, чтобы оценить наличие начальных признаков резорбции корня или перирадикулярных поражений.
● 6 недель. На этом этапе клинический и рентгенологический осмотр может выявить некроз пульпы и признаки воспалительной резорбции корня, связанной с инфекцией.
● 3–6 месяцев. Осмотр в этот период может понадобиться для установления окончательного диагноза осложнений заживления пульпы или периодонта.
● 1 год и до 5 лет. Один год считается минимальным сроком наблюдения за травмами зубов. В ряде случаев может потребоваться более длительное наблюдение для оценки окончательного исхода.

Лечение травм зубов является частью практики большинства стоматологов (10).
Однако знания в области дентальной травматологии всё ещё не являются универсальными среди стоматологических специалистов — как в аспекте неотложной помощи, так и долгосрочного ведения пациентов (см. рис. 4 и 5).

Поскольку лечение многих травм требует как немедленного вмешательства, так и последующего наблюдения, полезно рассмотреть влияние травмы на две ключевые ткани, которые определяют успех или неудачу лечения:
● Пульпа зуба,
● Периодонтальная связка (ПС), включая цемент и компактную костную пластинку.

Рис. 4. Отсутствие лечения.
Правый центральный резец верхней челюсти был выбит во время спортивного происшествия и реплантирован в течение 15 минут.
Примерно через 18 месяцев после травмы был выполнен рентгеновский снимок, представленный на изображении.
Обратите внимание на обширную инфицированную резорбцию корня и апикальное поражение.
Своевременное эндодонтическое вмешательство могло бы предотвратить резорбцию и последующую потерю зуба.

Рис. 5. Зажившие переломы корней с риском ошибочного удаления.
12-летний мальчик впервые посетил стоматолога. Все зубы были обследованы с помощью рентгена, включая центральные резцы верхней челюсти, которые, по словам матери, были травмированы 3 года назад.Зубы были бессимптомны, функциональны и имели удовлетворительный внешний вид, однако как осматривающий стоматолог, так и консультирующий челюстно-лицевой хирург рекомендовали удаление обоих зубов на основании рентгенологической картины. К счастью, мать мальчика обратилась за дополнительной консультацией, и стоматолог, хорошо знакомый с дентальной травматологией, заявил, что удалять зубы не следует. (a) Фотографии показывают центральные резцы. (b) Рентгеновский снимок свидетельствует о благополучном заживлении корневых переломов.

Ответ пульпы на травму зависит от степени повреждения нервно-сосудистого пучка, который в основном входит через апикальное отверстие. Также значительным фактором является наличие бактериальной инфекции.

Важно отметить, что все три реакции могут наступать в разное время. Например, первичное заживление может смениться облитерацией канала, а затем развиться некроз пульпы.

Возможны три варианта исхода:

1. Заживление пульпы,
2. Некроз пульпы,
3. Облитерация (закупорка) корневого канала (4, 11–17).

Наиболее желаемым исходом после травмы является заживление пульпы. Если повреждение сосудисто-нервного пучка не является полным (например, при подвывихе), функция пульпы может продолжаться при сниженной васкуляризации, до тех пор пока не произойдет полное восстановление, обычно в течение нескольких недель.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) может показать положительную динамику, например, переход от высокой чувствительности к низкой по мере заживления.

В случаях, когда произошло обширное или полное нарушение апикального кровоснабжения, заживление пульпы маловероятно, особенно если апикальный диаметр ≤ 0,5 мм, что характерно для полностью сформированных зубов. В таких ситуациях некроз пульпы — это ожидаемый исход, за редким исключением (например, при явлении временного апикального разрушения) (18).

Если смещённый (люксированный) зуб будет возвращён в нормальное положение, реваскуляризация пульпы может происходить от апикального отверстия в корональном направлении со скоростью примерно 0,5 мм в день(4). Таким образом, зубы с короткими корнями и широкими апикальными отверстиями имеют большую вероятность успешного исхода.

У молодых пациентов с несформированными зубами, у которых диаметр апикального отверстия превышает 0,5 мм, существует возможность заживления пульпы за счёт реваскуляризации (12).

Однако важным ограничивающим фактором является наличие бактерий: если люксированный развивающийся зуб также имеет перелом коронки (с экспозицией пульпы или без неё), бактерии могут проникнуть в пульпу. При этом отсутствие или недостаточность кровоснабжения позволяет бактериям беспрепятственно колонизировать ткани. В таких случаях вместо заживления наступает некроз пульпы.

Рис. 5. Зажившие переломы корней с риском ошибочного удаления.
Рис. 6. Примеры некроза пульпы вследствие травмы с нарушением кровоснабжения. (a) Коагуляционный некроз развивается, когда пульпа лишена кровоснабжения. Ткань постепенно разрушается. На фотомикроснимке показана пульпарная ткань в процессе коагуляционного некроза. (Окраска гематоксилин-эозином, увеличение ×100) (b) Если ткань пульпы, подвергшаяся коагуляционному некрозу, подвергается воздействию бактерий, развивается гангренозный некроз. Такой тип некроза приводит к быстрому размножению бактерий в ткани, лишенной защитных механизмов (из-за отсутствия кровоснабжения).
На изображении видна колония бактерий, растущая на фрагменте пульпы, извлеченной для экспериментальных целей. (Окраска гематоксилин-эозином, увеличение ×100)

Некроз пульпы, возникающий вследствие нарушения кровоснабжения, может проходить от коагуляционного (стерильного) некроза до гангренозного (инфицированного) некроза (см. рис. 6).

Некроз пульпы в зрелых, полностью сформированных зубах не представляет значительной проблемы при условии своевременного эндодонтического лечения.

Однако утрата жизнеспособности пульпы в развивающихся зубах приводит к слабым, склонным к переломам корням, которые становятся ещё более хрупкими при длительном применении гидроксида кальция (CH) — препарата, часто используемого для апексификации при широких апикальных отверстиях (19) (см. рис. 7).

Если некроз пульпы является следствием экспозиции через коронку, он будет иметь форму ликвефакционного (разжижённого) некроза, аналогично тому, который развивается при кариозном поражении.

Рис. 7. Перелом шейки корня. (a) Предоперационный рентгеновский снимок правого бокового резца у 12-летнего мальчика в начале ортодонтического лечения. Зуб был люксирован около 4 лет назад и не получал никакого лечения. На момент обследования пульпа некротизирована, наблюдается крупное периапикальное поражение. Начата процедура апексификации с использованием гидроксида кальция. (b) Через 15 месяцев поражение заполнилось новообразованной костью, и имеются признаки закрытия апекса. Пациент был направлен на завершение эндодонтического лечения. (c) Перед назначенной процедурой пломбировки каналов мальчик участвовал в «бою на подушках» с братом и получил легкую травму зуба, в результате чего произошёл перелом в области шейки корня, несмотря на частичную защиту зуба ортодонтическим аппаратом.
Этот случай демонстрирует, насколько уязвимы такие зубы к перелому в области шейки корня.

Поэтому в случае развивающихся зубов необходимо прилагать все усилия для сохранения жизнеспособности пульпы и её заживления. Современные методы витальной терапии пульпы показывают высокую эффективность в достижении этой цели (20–22).

Третья форма ответ пульпы на травму — облитерация корневого канала. Она часто наблюдается при травмах люксационного типа, сопровождающихся смещением зуба (13, 24).

В контексте некроза пульпы у травмированных зубов важным моментом является риск воспалительной (инфекционной) резорбции корня (23). Этот риск подчеркивает необходимость тщательного мониторинга состояния пульпы после травмы (см. рис. 4).

Травматическое воздействие на периодонтальную связку может проявляться в виде разных форм резорбции корня, которые классифицируются следующим образом:
● Поверхностная резорбция — связанная с восстановлением,
● Воспалительная резорбция — вызванная инфекцией,
● Замещающая резорбция — при анкилозе (23, 25).

Как правило, такие зубы не требуют эндодонтического лечения (13, 24). Однако если после значительной облитерации возникает некроз пульпы, диагноз ставится на основании симптоматики и развития перирадикулярного остита.

Хотя каналы таких зубов могут иметь малый диаметр, благодаря современным инструментам и техникам эндодонтисты обычно успешно справляются с лечением даже в таких условиях.

Поверхностная резорбция (также называемая восстановительной) представляет собой временный процесс, при котором поражаются небольшие участки поверхности корня. Обычно наблюдается после травм типа люксацииили авульсии, а также может сопровождать переломы корней (23).

Более агрессивный тип травматической резорбции — это та, которая развивается при инфицировании корневого канала после травмы зуба. Ранее она называлась воспалительной, а в современной литературе — инфекционно-ассоциированной резорбцией (23).

Диагноз, как правило, можно поставить в течение 4 недель после травмы. При благоприятных условиях для заживления — то есть отсутствии бактерий в корневом канале — этот тип резорбции обратим, как и следует из названия.

Положительным аспектом является то, что своевременно начатое эндодонтическое лечение может предсказуемо остановить резорбцию. Даже если процесс уже начался, вмешательство может приостановить его развитие (см. рис. 8).

Если бактерии не устранены из канала, этот тип воспалительной резорбции может развиваться стремительно, иногда приводя к полной резорбции корня всего за несколько недель (23, 25, 26) (см. рис. 4).

Люксации и авульсии, сопровождающиеся нарушением или прекращением кровоснабжения пульпы, создают условия для бактериального инфицирования, что может запустить внешнюю (а иногда и внутреннюю) резорбцию корня.

Такие травмы часто нарушают цементное покрытие корня, вследствие чего дентинные канальцы становятся путями проникновения бактериальных токсинов из корневого канала, которые, в свою очередь, стимулируют остеокластическую активность снаружи.

Чем менее зрелый зуб, тем быстрее протекает резорбция — из-за большого диаметра дентинных канальцев.

Рис. 8. Лечение воспалительной (инфекционно-ассоциированной) резорбции. (a) Первый премоляр нижней челюсти справа был по ошибке люксирован при подготовке к ортодонтическому удалению, когда стоматолог понял ошибку. Зуб был зафиксирован на 6 недель, после чего был сделан данный рентгеновский снимок. Обратите внимание на обширную резорбцию как кости, так и корня (указано стрелками). (b) Рентгеновский снимок после завершения эндодонтического лечения. (c) Контрольный осмотр через 4 года демонстрирует остановку воспалительной резорбции и восстановление костной ткани. Следует отметить, что утраченная структура зуба в результате резорбции не восстанавливается, что подчеркивает необходимость своевременного начала эндодонтического лечения при первых признаках инфекционно-ассоциированной резорбции.

Более медленный, но не обязательно менее опасный процесс — это анкилозная или замещающая резорбция(23). Она возникает вследствие глубоких повреждений периодонтальной связки, приводящих к гибели клеток и разрушению цемента.

Анкилоз можно диагностировать клинически через 1 месяц — по металлическому, высокому звуку при перкуссии, а рентгенологически — через 2 месяца, по исчезновению пространства периодонтальной связки и проникновению кости в корень (см. рис. 9).

На сегодняшний день не существует надёжного способа остановить анкилозную резорбцию после её начала. Попытки сделать цемент более устойчивым, например, путем обработки корня фтором перед отсроченной реплантацией, не обеспечивают долгосрочного успеха и в лучшем случае лишь замедляют процесс, который в итоге всё равно приводит к полному разрушению корня (26).

Без защитного покрытия цемент корня становится доступен для остеокластов, которые воспринимают его как кость и начинают замещать цемент и дентин новой костной тканью, что приводит к сращению кости и зуба (анкилоз) (26).

Рис. 9. Замещающая резорбция, связанная с анкилозом. (a) Замещающая резорбция и анкилоз, развившиеся вскоре после реплантации левого центрального резца верхней челюсти, который находился вне полости рта более 1 часа до реплантации. Обратите внимание на отсутствие расширения периодонтальной щели, что указывает на сращение кости со структурой зуба. (b) Тот же зуб через 20 месяцев: наблюдается почти полная резорбция корня.

В последнее время было предложено использовать Emdogain (компания Biora, Inc., Чикаго, США) (27) в качестве средства, способствующего формированию нового цемента, в который могут интегрироваться новые волокна периодонтальной связки.

Однако данный метод всё ещё исследуется и пока не может считаться предсказуемым или стандартным.

Цель лечения травмированных зубов — восстановить их функциональность и внешний вид.

Нормальная функция (если она присутствовала до травмы) требует репозиции зубов при их смещении, а приемлемый внешний вид — восстановления коронковых повреждений и правильного положения окружающих мягких тканей.

Практический вопрос, который часто возникает: Требует ли успешное лечение, чтобы каждая травма зуба была устранена в первые часы после происшествия?

Ниже приведены рекомендации по расстановке приоритетов в лечении:

Ответ, основанный на лучших доступных данных, заключается в том, что приоритеты лечения могут различаться в зависимости от типа травмы (28).

Существуют ситуации, при которых лечение в течение нескольких часов может значительно повлиять на исход.
К таким случаям относятся:
● Авульсия зуба,
● Переломы альвеолярного отростка,
● Экструзивные и латеральные люксации,
● А также, возможно, переломы корней.
Раннее возвращение зуба на место и его стабилизация способствуют наилучшему восстановлению периодонтальной связки (ПС) (28).

Лечение в течение 24 часов после травмы является приемлемым для следующих повреждений:
● Контузия (ушиб) зуба,
● Подвывих зуба,
● Интрузивная люксация,
● Переломы коронок с обнажением пульпы.
На данном этапе ответ со стороны пульпы и периодонтальной связки, как правило, не ухудшается при задержке лечения в пределах 24 часов (28).

Переломы коронок без обнажения пульпы, по всей видимости, имеют одинаковый прогноз, вне зависимости от того, проводится ли лечение через несколько часов или с задержкой (28).

Лечение травм зубов включает, после проведения осмотра и постановки диагноза, при необходимости — оказание неотложной помощи (в соответствии с ранее обсужденными приоритетами), а также окончательное лечение, которое требует планирования как немедленного, так и долгосрочного ухода (5).

Немедленное лечение может начаться с экстренных мероприятий, например, защиты пульпы у развивающихся зубов с осложненными переломами коронки, чтобы обеспечить продолжение формирования корня.

При люксациях и авульсиях основная задача на начальном этапе — стабилизировать зуб в его нормальном положении, чтобы способствовать повторному прикреплению и реорганизации периодонтальной связки (см. рис. 10). К этой группе относятся и коронковые фрагменты при переломах корней.

Рис. 10. Реорганизация нарушенных волокон периодонтальной связки (ПС). (a) Фотомикроснимок ПС после ортодонтической экструзии зуба у собаки. Обратите внимание на хаотичное расположение волокон. (Окраска гематоксилин-эозином, увеличение ×100) (b) Фотомикроснимок другого зуба, также подвергшегося экструзии, через 6 недель после стабилизации. Отчетливо видна регулярная организация волокон. (Окраска гематоксилин-эозином, увеличение ×100)

При лечении пульпарной травмы необходимо приложить максимум усилий, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы либо обеспечить возможность реваскуляризации у несформированных, развивающихся зубов (12). Это важно для продолжения формирования корня, поскольку при его остановке велик риск ранней потери зуба (см. рис. 7).

В зрелых, полностью сформированных зубах, если произошла пульпарная травма и развился коагуляционный некроз пульпы вследствие разрыва апикального кровоснабжения, то инфекция в некротической пульпе может вызвать инфекционную резорбцию. Качественное эндодонтическое лечение позволяет либо предотвратить, либо (если уже началось) остановить прогресс резорбции (11, 23, 25) (см. рис. 8).

В сформированных зубах эстетическая и функциональная реставрация обеспечивает хороший прогноз.
В развивающихся зубах следует учитывать риск бактериального заражения обнаженного дентина с его широкими канальцами.
Своевременное лечение включает дезинфекцию дентина и защиту с помощью либо гидроксида кальция (CH) под реставрацией, либо непосредственной адгезивной реставрации (29, 30) (см. рис. 11).

В сформированных зубах скорее всего потребуется ортопедическая конструкция (коронка), и пациенту может быть целесообразно провести эндодонтическое лечение до восстановления.
Однако допустимо также провести защиту обнажённой пульпы с помощью CH или MTA (минерального триоксидного агрегата), особенно в развивающихся зубах, чтобы сохранить рост корня (29, 31, 32) (см. рис. 12).

Эти сложные переломы часто сопровождаются обнажением пульпы, и в развивающихся зубах защита пульпы жизненно необходима для продолжения развития зуба (см. рис. 13).
Так как перелом может уходить на разную глубину в корень, тактика лечения зависит от его уровня:
после удаления фрагмента можно:
– дать десне адаптироваться (длинный соединительный эпителий),
– хирургически обнажить линию перелома,
– провести ортодонтическую или хирургическую экструзию.
В сформированных зубах такие вмешательства почти всегда сопровождаются необходимостью эндодонтического лечения (34).

Этот тип повреждения затрагивает пульпу, дентин, цемент и периодонтальную связку.
Обычно коронковый сегмент смещён, поэтому подход к лечению отличается от устаревшей практики — длительной жесткой иммобилизации (на 3 месяца и более) (35).
Современные данные показывают, что умеренная (полужесткая) стабилизация на 3–4 недели более эффективна, поскольку позволяет восстановиться периодонтальной связке (36).
Прогноз пульпы также благоприятный: менее 20% случаев требуют эндодонтического лечения (36–39).
И даже если оно необходимо (при развитии остита в зоне перелома), лечение проводится только коронкового сегмента, так как апикальный сегмент почти всегда остается жизнеспособным, даже если коронковая пульпа некротизирована (36).

Рис. 11. Реставрация сколотой коронки путем повторного приклеивания. (a) Фотография: левый центральный резец верхней челюсти у 8-летнего мальчика, травмированный в результате несчастного случая. (b) Мать ребёнка сохранила отколовшийся фрагмент зуба, что позволило выполнить его повторное приклеивание. (c) Рентгенограмма показывает стадию развития зуба; в такой ситуации желательно защитить пульпу, приклеив коронковый фрагмент. (d) Фотография результата реставрации. Линия перелома может быть дополнительно покрыта композитным материалом. (e) Рентген через 8 месяцев демонстрирует дальнейшее развитие корня и закрытие апекса, что свидетельствует о нормальной функции пульпы.

● Лёгкие травмы, такие как контузия и субликсация, в основном требуют симптоматического лечения: мягкая диета и, при необходимости, коррекция прикуса для снижения болевых ощущений при жевании (5, 40).
● Все травмированные зубы должны находиться под наблюдением на предмет отсроченного некроза пульпы; при его развитии показано эндодонтическое лечение (41).
● Более тяжёлые формы, такие как экструзивная и латеральная люксация, требуют как неотложной помощи (репозиция и стабилизация на 2–4 недели), так и долгосрочного наблюдения.
● В зсформированных зубах возврат жизнеспособности пульпы маловероятен (за исключением редких случаев транзиторного апикального разрушения с реваскуляризацией (18)). При развитии некроза требуется эндодонтическое лечение.
● При отсутствии лечения высока вероятность развития инфекционно-ассоциированной резорбции корня, что представляет собой серьезное осложнение (23, 25, 40) (см. рис. 8).
● У развивающихся зубов с незрелыми корнями и открытыми верхушками (диаметр > 0,5 мм) существует потенциал для реваскуляризации и дальнейшего роста корня (12).
● Ранее некроз пульпы в таких зубах лечили методом апексификации с применением гидроксида кальция (CH). Однако недавно было доказано, что длительное (≈4 месяца) применение CH делает корневой дентин более склонным к переломам (19).
● Современные данные указывают, что краткосрочное (до 1 месяца) использование CH в целях дезинфекции с последующим введением MTA в апикальную часть канала снижает риск переломов по сравнению с длительной терапией CH (42).

Рис. 12. Использование минерального триоксидного агрегата (MTA) для витальной терапии пульпы. (a) Два переломанных центральных резца у 8-летнего мальчика, получившего травму. В обоих зубах произошла экспозиция пульпы. (b) Рентгенограмма показывает начальное лечение правого резца с использованием MTA; такая же процедура была проведена и на левом резце. (c) Рентгенограмма обоих резцов через 3 года после лечения. Обратите внимание на продолжение развития корней, что свидетельствует о нормальной функции пульпы в обоих зубах.

● При интрузии происходит повреждение цемента и периодонтальной связки, а также сдавливание сосудисто-нервного пучка пульпы (15, 40).
● Современные подходы к лечению включают:
○ Хирургическую репозицию,
○ Ортодонтическую экструзию,
○ Комбинированные методы (5, 40, 43).
● Пока нет однозначных данных, какой из этих подходов наиболее надежен.
● В любом случае, эндодонтическое лечение обязательно (за исключением очень незрелых зубов), так как часто развивается анкилозная резорбция (см. рис. 14).

Рис. 13. Перелом коронково-корневой части левого центрального резца верхней челюсти у 6-летнего мальчика, который упал с качели и ударился зубом о камень. (a) Фотография показывает типичную картину перелома коронково-корневой части: сломанная, подвижная коронка, частично удерживаемая волокнами периодонтальной связки. (b) Рентгенограмма показывает раннюю стадию развития зуба. Коронково-корневые переломы представляют собой серьезную проблему при лечении молодых пациентов с развивающимися корнями. Цель лечения — максимально защитить пульпу, чтобы обеспечить продолжение формирования корня

● Единственное исключение — очень молодые пациенты (обычно до 8–9 лет). У них может произойти спонтанное повторное прорезывание. В таких случаях разумно наблюдать в течение некоторого времени, прежде чем приступать к активному лечению (см. рис. 15).

● Данные показывают, что немедленная реплантация зуба способствует успешному исходу (44–47).
● Если выбитый зуб необходимо транспортировать или хранить до реплантации, рекомендуется использовать специальные среды, поддерживающие жизнеспособность ПС в течение нескольких часов (48).
● Хотя такие среды не всегда доступны, доказано, что молоко — очень подходящий раствор для хранения зуба на несколько часов (49). Допустимо также держать зуб во рту, в слюне.
Хранение в воде или в сухом виде приводит к быстрой гибели клеток периодонтальной связки.

Рис. 14. Резорбция, связанная с анкилозом, у интрузированного левого центрального резца верхней челюсти. (a) Обратите внимание на выраженную инфраокклюзию, возникшую в результате анкилоза в период активного роста, включая развитие альвеолярных отростков и прорезывание соседних зубов. (b) Рентгенограмма зуба, показанного на фото A; примечательно, что пульпа выжила после травмы, однако ПС и цемент были повреждены, что привело к анкилозной резорбции.

● За исключением незрелых зубов, эндодонтическое лечение является обязательной частью лечения (45).
Если некротическая пульпа не удалена, развивается инфекционная резорбция (см. рис. 4).
● Если зуб не был реплантирован до гибели ПС, возникает анкилозная резорбция.
● В последнее время большое внимание уделяется препарату Emdogain (27), который может способствовать восстановлению пародонтального прикрепления у реплантированных зубов с длительным временем вне полости рта (>1 ч).
Однако пока нет достаточных доказательств его эффективности для устойчивого клинического успеха.

● Зубы, расположенные вблизи линии перелома альвеолярного отростка, могут подвергаться некрозу пульпы из-за нарушения кровоснабжения.
● Жизнеспособность пульпы таких зубов необходимо мониторировать, и при показаниях — проводить эндодонтическое лечение, что важно как для сохранения зуба, так и для успешного заживления костной травмы (50).

Рис. 15. Интрузивная люксация развивающегося зуба у 6-летнего мальчика. (a) Фотография, сделанная сразу после интрузии левого центрального резца верхней челюсти. (b) Рентгенограмма, выполненная при осмотре, показывает очень раннюю стадию развития резцов. Самопроизвольное повторное прорезывание является наилучшим исходом. (c) Фотография, сделанная через 6 недель после интрузии, демонстрирует удовлетворительное повторное прорезывание травмированного зуба, который со временем достиг уровня прорезывания соседнего резца.

Дентальная травматология за последние годы значительно продвинулась вперёд, улучшив понимание биологических аспектов, лежащих в основе как диагностики, так и принципов лечения. Благодаря просветительской работе с населением (51–54), общественность стала более осведомленной о зубных травмах (например, многие теперь знают, что выбитый зуб нужно поместить в молоко).

Научные исследования продолжают изучать новые подходы, такие как использование лазерного доплеровского флоуметра для оценки пульпы (55, 56), а также новые материалы, например, Emdogain (27).

Будущее обещает еще более успешное лечение травматических повреждений зубов.